DINAMIKA TEKANAN INTRAKRANAL__EVI SETIA

Dinamika Tekanan Intrakranial – TIK (Intra Cranial Pressure – ICP)

Hubungan ICP dan Volume

• Tengkorak orang dewasa kaku dengan volume intrakranial yang konstan
• Namun, saat lesi meluas, TIK awalnya tidak meningkat, karena:
• cairan cerebrospinal (CSF), darah, cairan ekstraselular (ECF) dan cairan intraseluler (ICF) dikeluarkan dari kepala
• jaringan otak bergeser ke kompartemen yang bertekanan lebih rendah (herniasi)
• Saat kompensasi mencapai batasnya, TIK meningkat secara eksponensial
• TIK normal: <15 mmHg (8-18 cmH20) untuk dewasa, dan 3-7 mmHg (4-9,5 cmH20) untuk anak; angka ini dapat bervariasi dengan posisi pasien
• Pertimbangkan terapi TIK tinggi jika TIK > 20-25 rnmHg

Pengukuran TIK

• Punksi lumbal (LP) (kontraindikasi jika diketahui / dicurigai terdapat lesi massa intrakranial)
• Kateter intraventricular / ventriculostomy / drain ventricular eksternal (standar baku) memungkinkan drainase CSF terapetik untuk menurunkan TIK, jika terdapat gradien massa dan tekanan, maka drainase dapat meningkatkan gradien tersebut)
• Lainnya: fibreoptic monitor (intraventricular, intraparenchymal, subdural), subaraknoid bolt (sekrup Richmond), dan monitor epidural

Cerebral Blood Flow (CBF)

• CBF ditentukan oleh cerebral perfusion pressure (CPP) dan cerebral vascular resistance
• CPP normal >50 mmHg pada orang dewasa
• Autoregulasi otak mempertahankan CBF tetap konstan  walaupun terdapat perubahan CPP (kompensasi), kecuali pada keadaan berikut

-         TIK yang tinggi dimana CPP <60 mmHg

-         MAP>150 mmHg atau MAP <50 mmHg

-         Cedera otak : misal, subarachnoid hemorrhage (SAH), trauma parah

Peningkatan TIK

Penyebab peningkatan TIK

-         Peningkatan volume darah intracranial

• Hipoventilasi –>  meningkatkan pCO2/menurunkan pO2 –> vasodilatasi
• Obstruksi aliran Vena (thrombosis sinus venosa atau sindroma vena cava superior (SVC))
• Cranial dependency, Valsalva

-         Edema cerebral: vasogenic (kerusakan pembuluh darah), cytotoxic (kematian sel), osmotik (hyponatremia acut, encephalopathy hepatic)

-         Hydrocephalus

-         Lesi masa intrakranial (tumor, pus, darah , fraktur depresi tulang kepala,  benda asing)

-         Tension pneumocephalus

-         Status epilepticus

-         Encephalopathy Hipertensi (kehilangan autoregulasi dan edema otak)

Gambaran Klinik

Peningkatan ICP akut

-         Sakit kepala

-         Mual / muntah

-         Penurunan kesadaran, jika TIK = tekanan darah diastolic atau terjadi kompresi mesencephalus

-         GCS turun

-         Papilledema ± perdarahan retina (yang dapat terjadi dalam 24-48 jam)

-         Pergerakan ekstra okuler abnormal

• Kelumpuhan CN VI seringkali salah ditentukan letaknya karena masa penyebab dapat terletak jauh dari saraf nya.
• Lumpuh gerak bola mata ke atas (biasanya pada anak dengan hydrocephalus obstruktif)

-         Sindroma herniasi

-         Tanda/gejala fokal akibat lesi tersebut

Peningkatan ICP kronik

-         Sakit kepala

• Postural: memburuk jika batuk, mengedan, Valsalva
• Sakit kepala  Pagi /sore –> saat terjadi vasodilatasi akibat peningkatan CO2 dan juga posisi berbaring.
• Perubahan Penglihatan

-         Karena papilledema

-         “bintik buta” yang meluas, pada tahap lanjut à lapangan pandang menyempit secara episodic (“grey-outs”)

-         Atropi optic (papil)/ kebutaan

-         Bedakan dengan papillitis (yang biasanya satu sisi/ unilateral disertai penurunan ketajaman penglihatan)

Diagnosis diferensial umum pada kasus bedah saraf

Lesi Masa Intrakranial

-         Tumor

• Metastasis tumor
• Astrocytoma
• Meningioma
• Vestibular schwannoma (acoustic neuroma)
• Pituitary adenoma
• Primary CNS lymphoma

-         Pus/inflamasi

• cerebral abscess / abses serebri
• cerebritis (missal, HSV encephalitis)
• tumefactive multiple sclerosis (MS)

-         Blood

• Hematoma extradural (epidural)
• Hematoma subdural
• Stroke ischemic
• Hemorrhage: subarachnoid hemorrhage (SAH),  intracerebral hemorrhage (ICH),  intraventricular hemorrhage (IVH)

-         cyst

Penyakit dan Kelainan Tulang Belakang

-         Extradural

• Degeneratif: herniasi diskus, canal stenosis, spondylolisthesis/spondylolysis
• Infeksi /Inflamasi: osteomyelitis, discitis
• Ligamentosa: ossification of posterior longitudinal ligament (OPLL)
• Trauma: kompresi mekanik /instabilitas, hematoma (onset =  menit sampai jam)
• Tumor (55% dari tumor spinal):  lymphoma, metastasis (lymphoma, pulmo, payudara, prostat), neurofibroma

-         Intradural-extramedullar

• vascular: fistula arterio-venous dura,  subdural hematoma (anticoagulation)
• tumours (40% dari tumor spinal): meningioma, schwannoma, neurofibroma

-         Intradural-intramedullar:

• Tumor (5% dari tumor spinal): astrocytoma dan ependymoma adalah yang paling sering; juga ada hemangioblastoma dan dermoid
• syringomyelia (penyebab tersering:  trauma, kongenital, idiopatik)
• Infeksi /Inflamasi : TB,  sarcoid,  transverse myelitis
• vascular (AVM,  ischemia)

Lesi Saraf Perifer

• Neuropathies
• Traumatic
• Entrapments
• Atrogenic
• Inflammatory
• Tumor